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L’exception allemande face à la crise du coronavirus

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Alors que le COVID-19 sévit en Europe depuis bientôt deux mois et avec un nombre de cas recensés équivalent en Allemagne et en France au 20 avril 2020, le bilan de la France est beaucoup plus lourd :

  • 19 718 français sont morts du virus pour un nombre de cas recensés de 152 894
  • 4 642 allemands sont morts du virus pour un nombre de cas recensés de 145 743[2].

Quelles sont les spécificités allemandes susceptibles d’expliquer, au moins en partie, cet écart ?

  • L’Allemagne mise sur une politique de santé axée sur la prévention et le dépistage massif de la population

Depuis la mi-janvier, et le premier cas avéré en Allemagne, une politique massive de dépistage a été mise en place à l’image de la Corée du Sud par exemple. Entre 300 000 et 500 000 personnes sont testées en Allemagne chaque semaine avec un objectif de dépistage de 200 000 tests par jour dans les semaines à venir. En France, à la mi-mars, le nombre de tests par jour était encore de 10 000 avec comme objectif : 30 000 tests quotidiens à l’échéance de la fin avril.[3]

Le déploiement d’un tel volume de tests en Allemagne, dès le début de l’épidémie, a été possible grâce à la présence et à l’appui de laboratoires indépendants, qui ont permis la production et la mise à disposition de tests en un temps record.

Le dépistage à grande échelle reste plus difficile en France car peu d’entreprises françaises sont productrices des tests autorisés sur le territoire français. Une majorité des producteurs sont d’origine asiatique ou d’autres pays européens.

En France, la stratégie a consisté à limiter le dépistage au corps médical et aux patients présentant des symptômes graves alors qu’en Allemagne toute personne présentant des symptômes de la maladie (même bénins) et tous ceux ayant été au contact de malades ont été testés.

Cette prise en charge plus précoce en Allemagne aurait donc permis de détecter les cas plus rapidement et à les isoler pour éviter la propagation du virus dans la population, tandis qu’en France, la détection des porteurs du virus aurait tardé[4].

Au-delà du nombre de tests disponibles, un autre frein observé en France concerne la régulation contraignante en contexte de crise. En effet, au début de l’épidémie, celle-ci n’a autorisé que les laboratoires médicaux de sécurité biologique de niveau II et les établissements de santé de référence à réaliser des tests. En Allemagne, cette capacité a été étendue dès le début de l’épidémie. Elle est permise dans les centres hospitaliers et par les médecins généralistes mais également par les laboratoires directement auprès des patients installés dans leurs véhicules[5].

  • Les budgets investis dans les hôpitaux et dans la recherche en Allemagne sont significativement plus importants qu’en France

Pour une part du PIB consacrée à la santé sensiblement similaire dans les deux pays (environ 11%), l’Allemagne est mieux dotée que la France en soins intensifs. Pour exemple, l’Allemagne dispose d’une capacité de 6 lits pour 1 000 habitants, soit l’une des plus élevées de l’OCDE. Au début de la crise, le nombre de lits de réanimation était de 28 000 au total dont 25 000 équipés d’une assistance respiratoire. Elle dispose aujourd’hui d’une capacité de 40.000 lits dont 30.000 équipés de respirateurs pour faire face à la crise[6].

En France, le manque de moyen des hôpitaux publics est exacerbé par l’arrivée de la crise. Au début de l’épidémie, sa capacité est de 5 000 lits en réanimation soit 3,1 lits pour 1 000 habitants[7]. Au 31 mars, 45% de ces lits étaient disponibles en Allemagne alors qu’en France sur 1500 places en réanimation en Ile de France par exemple, 1 300 étaient occupés. À certains endroits comme en Seine Saint-Denis, les hôpitaux étaient donc ainsi déjà saturés.

Trois différences liées à la structure du système de santé et aux dépenses affectées pourraient expliquer, en partie un meilleur contrôle de l’épidémie outre Rhin :

  • L’Allemagne est le premier pays européen en termes de dépenses de santé par habitant, et compte 4,3 médecins pour 1 000 habitants contre 3,4 en France[8].
  • Entre 2000 et 2016, l’Allemagne a entrepris des réformes qui consistaient à privatiser les hôpitaux publics. Ainsi, dans cette phase de réforme, elle a perdu 30% de ses hôpitaux publics et le nombre de cliniques privées a augmenté de 45%[9]. Des études ont montré que la qualité des soins dans les anciens hôpitaux publics s’est améliorée après leur privatisation, entre autres, grâce à une hausse du nombre de médecins par lit. Les études démontrent également des gains d’efficacité des hôpitaux privés (de 3,2 à 5,4% supérieurs aux hôpitaux publics)[10].
  • L’Allemagne est un des leaders de l’OCDE en matière de dépenses dans le domaine de la recherche. En cette période de crise, le gouvernement allemand déclare vouloir débloquer 150 millions d’euros pour la recherche qui consisteront pour une partie à compiler des données sur les patients COVID et aider à la conception d’un vaccin. En France, les dépenses consacrées à la recherche sont relativement faibles comparées à d’autres pays de l’OCDE et les scientifiques considèrent que du temps a été perdu en faveur de la recherche sur le coronavirus depuis l’épidémie du SRAS car une fois la menace écartée, les fonds ont baissé et n’ont pas permis de maintenir le rythme de recherche souhaité par certains scientifiques[11].
  • Les avantages d’un système fédéral allemand

L’Allemagne est un état fédéral composé de 16 entités autonomes, les Länder, dotés chacun d’un gouvernement, légitimes à la prise de décision et la budgétisation dans certains domaines tels que la santé. Face à la gestion de l’épidémie, le fédéralisme allemand permet aussi une coopération entre les Länder. Ainsi, les Länder les plus riches paient pour les autres moins bien dotés pour permettre une prise en charge équivalente des patients. Parallèlement, l’autonomie des Länder leur a permis d’adapter les mesures de confinement à leur situation spécifique.

En France, état plus centralisé, les mesures et conditions sanitaires dictées sont relativement homogènes entre les régions. Toutefois le fonctionnement d’une administration centralisée suppose qu’elle bénéficie d’un niveau de confiance élevé de la population. Or, la confiance nécessite une part de patience qu’il est difficile d’atteindre rapidement en situation d’urgence.

Logiquement, la levée progressive du confinement a été engagée de façon plus précoce par l’Allemagne : à compter du 21 avril pour la réouverture de certains commerces (moins de 800 m2 carrés) puis du 4 mai pour la réouverture de certains établissements scolaires.


[1] Revue non exhaustive à vocation explicative. Cette revue n’a pas pour objectif de comparer les deux systèmes de santé, qui comportent chacun des qualités et des faiblesses.

[2] Johns Hopkins, Coronavirus resource center, Online Dashboard : https://coronavirus.jhu.edu/map.html, consulté le 20/04/2020.

[3] Francetvinfo, journal en ligne : https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/coronavirus-pourquoi-l-allemagne-semble-t-elle-mieux-gerer-l-epidemie-que-la-france_3894519.html

[4],6  LCI, journal en ligne :  https://www.lci.fr/international/coronavirus-pourquoi-l-allemagne-s-en-sort-mieux-que-ses-voisins-europeens-pour-le-moment-face-a-l-epidemie-de-covid-19-2150458.html

[5] Le Monde, journal en ligne : https://www.lemonde.fr/les-decodeurs/article/2020/03/20/coronavirus-la-france-pratique-t-elle-assez-de-tests_6033865_4355770.html

[6] Francetvinfo, journal en ligne : https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/coronavirus-pourquoi-l-allemagne-semble-t-elle-mieux-gerer-l-epidemie-que-la-france_3894519.html

[8] France culture, en ligne : https://www.franceculture.fr/politique/y-a-t-il-un-modele-allemand-dans-la-lutte-contre-le-coronavirus

[9] Le courrier des stratèges, en ligne : https://lecourrierdesstrateges.fr/2020/04/06/le-systeme-de-sante-allemand-prive-et-concurrentiel-fait-beaucoup-mieux-que-les-systemes-publics-francais-et-anglais/

[10] Le secteur privé dans un système de santé public : l’exemple allemand, Frederik Cyrus Roeder, Institut économique de Montréal, février 2012.

[11] France tvinfo, journal en ligne : https://www.francetvinfo.fr/sante/maladie/coronavirus/coronavirus-pourquoi-l-allemagne-semble-t-elle-mieux-gerer-l-epidemie-que-la-france_3894519.html

Les Centres Intégrés de Santé et de Services québécois, un modèle pour la France ?

Depuis 2016 et la loi de modernisation du système de santé (Loi Touraine), la France s’oriente vers une transformation de son système de santé pour améliorer l’accès aux soins et mieux répondre aux besoins de la population. Cette transformation, concrétisée par le plan de réforme « Ma santé 2022 »[1] et par le rapport de la Task Force dédié à l’évolution des modes de financement et de régulation publié en janvier 2019[2], se traduit notamment par :

  • Le déploiement de nouvelles organisations de soins: les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), associant les hôpitaux publics d’un territoire, et les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) visant à regrouper des professionnels du secteur socio-sanitaire de 1er et second recours autour de projets de santé,
  • L’arrivée de nouveaux modèles de rémunération des soins avec un objectif de réduction de la part des soins financée à l’activité (T2A).

Ces nouveaux modes d’exercice collectif (GHT et CPTS), associés aux évolutions du financement, doivent permettre de conduire des projets de soins pertinents et une prise en charge coordonnée sur chaque territoire pour améliorer notamment la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques et des personnes âgées.

A ce stade, de nombreuses questions demeurent : ces transformations vont-elles permettre d’adapter l’offre aux réels besoins des patients ? Vont-elles inciter les professionnels de santé à travailler ensemble ? Seront-elles efficaces pour mieux coordonner la prise en charge des patients ?

D’autres systèmes de santé tentent déjà d’y apporter des réponses. Ainsi, le Québec a par exemple engagé une transformation similaire en mettant en place des structures d’exercice collectif coordonnées et des prises en charges protocolisées.

L’organisation des soins au Québec

Au Québec, la structure du système de santé repose sur deux principes clés : la responsabilité populationnelle et la hiérarchisation des soins (soins de proximité ou de première ligne, soins spécialisés ou de deuxième ligne et soins hyper spécialisés ou de troisième ligne).

Depuis 2003 et la loi sur les agences de développement de Réseaux Locaux de Santé et de Services Sociaux (RLS), le gouvernement a initié une réforme majeure dans l’objectif de rapprocher les services de santé de la population, de les rendre plus accessibles, de mieux coordonner les soins et de permettre une continuité des services de santé offerts à la population[3]. Elle a d’abord conduit au regroupement des structures de soins en Centres de Santé et de Services Sociaux (CSSS), organisés par territoire.

Plus concrètement, les CSSS regroupent :

  • Des CLSC (Centres Locaux de Services Communautaires) qui offrent des soins de 1er recours, des services de nature préventive ou curative, des services de réadaptation et des activités de santé publique (Ex : promotion santé et bien-être),
  • Des CHSLD (Centres d’Hébergement et de Soins de Longue Durée) qui dispensent des prestations d’hébergement, d’assistance, de soutien et de surveillance ainsi que des services psychosociaux aux personnes en situation de perte d’autonomie et dont le maintien à domicile est devenu impossible,
  • Des CH (Centres Hospitaliers) délivrant des soins de 2ème et de 3ème ligne, et des soins psychiatriques.

En 2015, cette réforme est allée plus loin avec la loi modifiant l’organisation et la gouvernance des réseaux. Dès lors, plusieurs CSSS ont fusionné pour créer des mégastructures de santé : les CISSS (Centres Intégrés de Santé et de Services Sociaux) ou CIUSSS (intégrant des activités universitaires), directement rattachées au ministère de la santé et des services sociaux[4].

Les CISSS/CIUSSS sont responsables de planifier les services de santé et sociaux délivrés à la population de leurs territoires et les ressources associées, en cohérence avec 9 programmes de services (ex : santé mentale, santé physique. etc.) et des programmes de soutien (d’ordre administratif) définis par le ministère. Chaque CISSS adapte ses services selon l’analyse des caractéristiques et des besoins de la population de son territoire. Ainsi, certains CISSS décident par exemple d’allouer plus de ressources à la santé mentale, tandis que d’autres vont investir davantage dans des programmes de soutien à l’autonomie des personnes âgées.

Ils portent également une activité de coordination des soins dispensés au patient, selon des programmes de soins et de suivi protocolisés. Par exemple, lorsqu’un patient est diabétique, son médecin de famille peut l’inscrire à un programme dédié au suivi de sa pathologie porté par le CISSS. Ce programme d’une durée de 2 à 3 ans lui donne accès à divers professionnels (infirmiers, intervenants psychosociaux, kinésiologues, nutritionnistes, pharmaciens etc.) et à un médecin spécialiste si nécessaire. Avec cette organisation, ce n’est plus le patient qui fait le lien entre les différents acteurs du système mais le CISSS qui organise leurs interventions pour le suivi et la gestion de sa maladie.

Enfin, le gouvernement a engagé en 2015 une réforme du financement des soins dans les établissements de santé. Les établissements québécois vont passer de la dotation globale au financement à l’activité (équivalent de la T2A en France), afin d’assurer une meilleure gestion des ressources.

Une inspiration pour le modèle français ?

Le modèle d’organisation des soins au Québec et les différentes réformes qui s’y sont succédées présentent des points communs avec la situation française. Leurs objectifs valorisent en effet une approche « centrée sur le patient » et la création de structures coordonnées.

Ainsi, la création des CISSS/CIUSSS vise le même type d’objectifs qu’en France. L’implantation de programmes de prise en charge des patients uniformisés doit permettre une meilleure prise en charge du patient tout au long de sa trajectoire de soins et une coordination entre les différents niveaux de services. Au Québec, l’atteinte de ces objectifs passe aussi par le numérique : l’utilisation de systèmes d’information tels quel le DSQ (Dossier Santé Québec) par lequel les différents professionnels de santé (de ville ou d’hôpital) partagent au quotidien des informations sur le patient.

La France s’oriente dans cette direction avec les CPTS et les GHT, des structures plus morcelées qu’au Québec mais dont on attend aussi qu’elles relèvent le défi de la mise en place de protocoles, d’offres de services adaptés aux besoins des patients et d’un « décloisonnement » entre les secteurs (notamment sanitaire et médico-social, ville et hôpital).  Alors que les médecins de ville au Québec restent majoritairement rémunérés à l’acte [5](72% actes et consultations,17% vacations, 5% salaires et 6% capitation), la France mise sur une révision de ce modèle de rémunération pour soutenir la transformation des pratiques (augmentation de la part de rémunération au forfait , pour les pathologies chroniques, et rémunération à l’épisode de soins).

Tout en prenant en compte les spécificités de son écosystème, la France peut-elle s’inspirer du modèle québécois ? La création de « mégastructures » semblables aux CISSS et CIUSSS est-elle une évolution potentielle pour coordonner les parcours ? A ce jour, il n’existe pas encore d’évaluation des impacts des réformes sur le système de santé québécois. De nombreux chercheurs s’interrogent cependant sur les bénéfices d’un tel modèle d’organisation.  Il convient alors de rester attentif aux impacts de la réforme du système de santé au Québec afin de pouvoir en tirer des enseignements pour la France.

Regard d’expert ByProxicare

Les offreurs de soins doivent relever le défi de la constitution des CPTS, structures d’exercice coordonné fondées sur des projets de santé adaptés aux besoins des territoires. Proxicare accompagne les acteurs de terrain dans leurs réflexions et apporte sa connaissance des systèmes de santé.

Par Fatéma Nouroudine Hassanaly

[1] Ministère des solidarités et de la santé (2018). Synthèse de « Ma santé 2022 : un engagement collectif ».

[2] Ministère des solidarités et de la santé (2019). Synthèse du rapport de la Task Force « Vers un modèle de paiement combiné ».

[3] Gouvernement du Québec. (Mars 2018). « Plan économique du Québec : Des services de santé accessibles et de qualité (Budget 2018-2019) ».

[4] Gouvernement du Québec (2017). Ministère de la Santé et des Services sociaux. Le système de santé et de services sociaux au Québec.

[5] Assurance Maladie. Les modèles de rémunération : un regard international.